Reading through Vision.
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概要
儿童学习困难和学习困难儿童是两个不同的概念，前者是指儿童在学习过程中所面临的问题和表现，后者是指存在功能发育异常的儿童。二者的表现相同，都表现为学习困难，但学习困难背后的原因有所不同。
在学校，儿童学习困难的情况并不少见。很多老师对儿童学习困难的问题缺乏必要的了解，更缺乏面对学习困难儿童的信心。很多时候，老师会简单地责备儿童的学习问题。
儿童的学习困难问题可能与多种因素有关；健康因素，特别是视觉健康因素，是其中不可忽视的重要影响因素。
你可能不知道的事实
① 孩子学习不好，可能不是因为笨，而是因为他的视力有问题。在任何年龄组的人群中，大约有15%的人存在着未被发现的视力之外的视觉问题。在学龄儿童与青少年，这些问题可以严重影响他们的学习能力、学习效率和学习成绩，影响他们的自信心、性格塑造及社会行为能力。
② 视觉与儿童的脑功能发育密切相关。在注意力困难、学习障碍、感统障碍、多动症、行为障碍的儿童中，有超过40%的儿童存在中心视力之外的视觉问题。
第一节 学习困难的基本概念
一、儿童的“学习困难”问题
在欧美国家，学习困难是一个广受关注的儿童健康问题。
在我国，儿童的学习困难问题虽然普遍存在，但通常被理解为单纯的教育问题，很少有家长或学校老师将儿童的学习困难视为健康问题。很多存在学习困难的儿童，常常因为学习表现不理想而受到家长或老师的指责，使孩子在身体健康问题的困扰之外，更受到进一步的精神和心理伤害。
二、“学习困难”的定义
在医学界和在教育学界，“学习困难”一词是一个非常模糊的名词或概念，有的学者将“学习困难”定义为任何原因造成的儿童在学习方面存在困难的表现，有的学者则将“学习困难”与“学习障碍”视为等同的概念，特指可以排除其他健康因素的特定的脑功能发育障碍。
为了便于区别和理解，也为了最大程度地帮助更多儿童的学习健康，我们将任何原因造成的儿童在学习方面存在困难的表现定义为“学习困难”，或称之为“广义概念的学习困难”。与此同时，我们将特定脑功能发育障碍导致的狭义概念的“学习困难”定义为“学习障碍”。
A、广义概念的“学习困难”
在广义“学习困难”概念下，“学习困难”只是现象或结果，不是原因。
在现实中，几乎每个人都会有些阶段性的学习困难的经历或体验。
广义概念上的“学习困难”，一般是指儿童、青少年或成人在学习某类学科知识或技能时所表现出来的持续存在的问题或困难。
广义“学习困难”概念的建立和实践应用，是为了最大程度地为更多的儿童、儿童家长和学校教师提供有意义的帮助，可以最大程度地帮助广大儿童的健康成长。
B. “学习障碍”：狭义概念的“学习困难”
狭义概念的“学习困难”，又称为“学习障碍”（英文名：Learning Disorders/Disabilities），被定义为“可以排除视觉、听觉、言语语言、智力障碍等问题的一种特定的发育性脑功能障碍”。存在学习障碍问题的儿童，通常表现为听、说、读、写、推理及计算能力等方面的明显困难。
在临床医疗实践和教育实践工作中，区分“学习困难”和“学习障碍”对具有重要的现实意义：对于存在学习困难问题的儿童，我们可以通过发现和解决引起学习困难的儿童健康和教育问题，帮助孩子恢复健康的学习能力；对于存在学习障碍的儿童，我们需要为他们提供有针对性的特殊教育服务。
C. 儿童学习困难的发生情况
由于对学习困难的定义或理解不同，各类文献报道的儿童学习困难的发病率有很大变化。
从最大程度地帮助儿童健康成长的角度，我们建议从广义概念的角度看待儿童学习困难问题，从而可以为任何有康复医疗需要的儿童提供及时和有效的帮助。
D. 我国教育领域的实践探索
目前，我国教育学术领域对学习困难儿童的界定还未统一，通常以“智商成就差异”作为鉴别诊断模式，以所有学生最近一次期末考试的语文、数学成绩为依据，将他们的语文、数学成绩分别转换成标准分，取两者之和作为该生学业成绩的指标，排除智力障碍，无明显的躯体和精神疾病，将末位10%或15%的学生视为存在学习困难的学生。
这样的概念，实际上是从帮助儿童健康成长角度的考虑，而不是从疾病诊断角度的考虑。这样的做法，可以最大程度地为广大儿童的健康成长提供帮助。
第二节 儿童学习困难的表现
根据引起儿童学习困难的原因不同，儿童学习困难可以有不同的表现。通常情况下，存在“学习困难”的儿童，可以表现为不安心学习（注意力不集中）、运动协调或书写能力不足、或学习成绩比较差。
轻度的儿童学习困难，可能只是表现为阅读或书写后的视觉疲劳、记忆困难，并不表现为严重的学习障碍。但是，儿童要取得较好的学习业绩，可能要比其他儿童花费更多的时间，付出更多的努力和心身健康代价。
严重的学习障碍可以严重影响儿童的学习业绩，并由此影响儿童的自信心和自尊心，造成一系列继发性的心身健康问题，严重影响儿童的学业发展和健康成长，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
需要提别提醒的是，存在学习困难的儿童并不一定学习成绩差。一些存在学习困难的儿童，虽然在学习的过程中存在着各种困难，例如，阅读或书写时容易产生视觉疲劳、复视、头痛、注意力困难、记忆困难等，但是，儿童可以因为个人自尊心较强，或在家长和老师的督促下，通过付出更多的努力（更多的学习和训练），也可以取得良好的学习成绩。当然，这是以儿童付出更多时间和更大身体健康为代价的。
也有存在视觉困难问题的儿童，他们通过避免或减少视觉应用，从而避免因为视觉困难造成的视觉不适，从而也不发生明显的视觉障碍的症状。
因此，对于儿童是否存在学习困难的问题，需要了解儿童在学习过程中所应对的困难和挑战，而不能简单地依靠儿童的学习成绩进行衡量。只有这样，才能够更好地提高儿童的学习效能，更好地保护儿童的心身健康。
第三节 问题的发现
儿童在学校的活动，主要包括如下方面：
① 课堂学习：涉及语言、言语、听觉、视觉、理解、记忆、分析、书写等活动。
② 体育活动：包括大运动和精细运动的活动。
③ 社会交流：包括同学见的交流及与老师们的交流。
学习困难儿童可以表现为以上各个方面的困难。
儿童家长或教师对儿童学习困难问题的发现，可以从儿童在以上方面的学习及活动状况的观察做起。
儿童在以下方面的技能和能力的落后，提示儿童可能存在某种程度或某种原因的学习困难：
① 语言理解能力、言语表达能力；
② 阅读能力；
③ 听觉与语音技能；
④ 精细动作与手眼协调功能（如持笔、书写、手工作业等方面的能力）；
⑤ 注意力与短期记忆力 (如准确重复简短语句的能力）；
⑥ 字词与数字的学习能力。
有条件的学校，可以采取问卷量表的方法对学生的学习能力进行测评。
需要强调的是，有经验的教师通常可以在教学过程中观察到儿童的学习困难问题。除了以上列出的情况外，儿童专注于某项任务的持续时间、在没有监督的情况下自主学习、在疲劳情况下能够坚持学习的能力、专注听讲听懂的能力、与同学们协作的能力、对某些书籍产生兴趣并且专注学习的能力等，都可以反映儿童的学习能力的健康状况。通过此类观察发现儿童学习困难问题的重要性，并不亚于进行正式测试、测评的意义。
对以疑似存在学习困难风险的儿童，应及时就医，及时明确诊断，并进行有针对性的医学康复和教育康复训练。
第四节 学习困难的原因分析
在现实中，学校的学习环境因素、儿童的家庭环境因素、儿童的健康因素，都是导致儿童学习困难的常见因素。
下列这些因素都可以成为儿童学习困难的原因：
① 学科难度设置过高，超过了儿童的智力水平或生活经验（如从农村到城市生活的转变）；
② 教学不够充分；
③ 实习机会不足；
④ 环境导致的注意力分散；
⑤ 歧视行为的影响；
⑥ 儿童无法获取充分的学习资源；
⑦ 过多缺课；
⑧ 缺乏家庭支持；
⑨ 视觉功能或听觉功能不良；
⑩ 读写障碍。
在实际工作中，家庭环境和学校的学习环境因素在儿童“学习困难”方面的作用常常被家长和老师所忽视，但这些“非健康”因素确实作为常见的原因，需要从家长和老师的角度进行分析、解决。属于家长或学校的问题，不能简单地从孩子身上找答案。
很多时候，可能无法找到一个单一的确切的原因，这是因为，儿童的学习困难可能是多种原因综合影响的结果；很多时候，儿童学习困难可能是多种因素共同影响的结果。
对于儿童学习困难的原因分析，首先要对学生的学习环境因素进行分析；在环境因素不明显的情况下，则需要对儿童的健康因素进行评估。儿童在视觉、听觉、言语语言、运动协调等方面的健康因素，都是进行一一进行排查的重要影响因素。
第五节 医学评估与医学康复
首先，如前文所述，区分“学习困难”和“学习障碍”对医疗实践和教育实践具有重要的现实意义。
由于健康因素导致的儿童学习困难，需要首先从医学角度进行干预、治疗，并在此基础上，辅助以必要的教康康复帮助。
由于家庭环境和语言文化方面的因素导致的儿童“学习困难”，也常常会导致儿童的心理健康问题，需要从教育和医疗两个方面进行干预。
对于存在“学习障碍”的儿童，及早发现、早期康复和早期特殊教育康复对于儿童的成长发育具有至关重要的意义。
与学习困难的系统健康检测，要求检测到影响儿童学习能力的多个方面、多个维度的健康问题。
例如，当检测视觉健康问题时，单纯地检查视力就无法反应儿童的视觉健康问题。这是因为，视力问题和视觉健康是两个维度的事情，视觉健康不仅仅依赖与单眼或双眼的视力，还依赖于双眼的视觉质量的平衡、双眼的协同能力、大脑处理视觉信号的能力等更多复杂的问题。对视觉健康的测评，需要包括从眼的结构检查、眼的功能检查到大脑的功能检查的内容，属于一个非常专业的眼科细分专业领域的工作，需要由经过相关专业培训的眼科医生或眼科医生领导的专业团队来完成这项任务。
因此，与学习困难相关的健康测评是一项非常专业的工作。由于这项工作涉及多个医学专业领域，这就要求儿童医生能够掌握非常全面的专业知识，不仅能够自己完成基础的综合性儿童健康检测，还要能够通过组织不同的细分专业团队进行分工合作，共同完成多个层面、多个维度的儿童健康检测工作，从而实现“系统健康测评”工作的目标。
儿童学习困难健康测评通常包括如下方面的内容：
1、对儿童基础健康状况评估，包括对儿童身体发育、儿童智力发育、视觉功能、听觉功能、言语语言功能等方面的评估。
对儿童基础健康状况评估，儿童学习困难的健康测评是一项具有高度专业性和综合性的工作，需要在专业医疗机构进行。
2、儿童家庭环境评估：包括言语语言环境、视觉环境、教育环境等评估。
3、儿童心理评估：也包括对儿童父母方面的评估。
4、对儿童所在学校的教育环境评估。
第六节 视觉健康与儿童学习能力
视觉健康问题是儿童学习困难最常见的健康原因之一。
说到视觉，很多人会立即想到视力，想到眼健康。实际上，视觉健康的内容不只是视力。视觉的概念远远超出了视力和眼健康的范畴。
眼睛是感光的器官，视觉是大脑的功能。视觉包括了从眼睛接受光信息、光信息传入大脑和大脑对光信息进行处理的复杂的过程。人类大脑中，超过80%的信息来自于视觉；超过一半的大脑区域参与了对视觉信号的处理。因此，视觉健康不仅与眼健康有关，也与脑健康有关。
视觉健康问题可以严重影响儿童的健康成长；视觉与儿童发育的各个方面都密切相关。在儿童注意力、记忆能力、言语语言能力、运动能力、学习能力、认知能力等基本能力的发育过程中，视觉都发挥着至关重要的作用。视觉健康问题可以直接影响儿童在阅读、注意、认知、记忆、思维和眼手协调等多方面的能力发展。
一、视觉对儿童成长的意义
视觉是儿童与世界建立连接的独特窗口。与人的其他感觉功能相比，视觉能让孩子从更多关键维度去认知世界，塑造自己。
视觉在儿童发育的各个方面都具有至关重要的作用。出生时没有视觉的婴儿，其运动技能发育、概念形成、言语语言、社交能力等各方面都产生特征性的迟缓或障碍。
当孩子入学时，视觉媒介是最基本的教学媒介。
在言语语言学习方面，儿童需要通过视觉模型或视觉参照来理解语言及文字的含义。
理解视觉对儿童发育的影响，对于理解视觉障碍儿童的康复需求以及注意力障碍、运动障碍、感觉统合障碍等病症患病儿童的康复需求，都具有非常重要的理论指导意义。
对于失明或存在严重视觉障碍问题的儿童，如何帮助这些儿童在一个剥夺了视觉体验的世界中学习、成长，则是另一个非常重要的课题。
二、视觉过程与儿童成长
视觉的过程，需要“看见”在时间和空间上不断变化的多个事物的影像，并且需要同时解读这些物像的意义和重要性。这个过程，要远比看清视力表上的字母要复杂得多。
因为我们关注的目标物像及其所在的环境物像都可能是不断运动、变化的，因此，视觉是一个动态的过程。
为了获取有意义的物像信息，眼睛必须随时进行运动和调整，以实现对空间和运动中目标物像的持续关注，将物像信息正确地传递给大脑。
在我们关注目标物像的时候，大脑必须解释或理解眼睛“看到”的物像信息，恰当地忽略那些与目标物像同时存在的其他物像信息。大脑的这个能力，就是视觉注意力的基础。
视觉的整个过程，包括了从视觉接收、视觉传输、视觉感知、视觉信息处理和视觉认知的多个关键环节。视觉的质量，会影响到儿童身体、智力、情感和社会成长的各个方面。微妙的视觉困难，就可能严重影响儿童的健康成长。
三、与视觉相关的脑功能发育障碍
视觉问题常常与各种儿童发育障碍有关，可见于儿童注意力障碍、儿童学习困难、儿童感觉统合障碍、自闭症等多种情况。
1、视觉问题在自闭症儿童中非常常见。自闭症儿童很难密切关注视觉信息，表现为常常回避眼神接触，愿意凝视灯光或旋转的物体，经常从眼睛的侧面看东西；在做手工精细操作时，会回避直视自己的手。一旦他们专注于视觉刺激，他们可能会忽略周围的视觉，并在过长的时间内专注于任务的无关细节。
2、视力问题也常见于注意力缺陷与多动症(ADHD)和某些学习障碍的儿童。诵读困难、非语言学习障碍、阅读或写作时的反转问题、空间组织能力差、视觉记忆不良等，是这些儿童视觉感知困难的常见表现。
视觉是儿童学习和成长过程中最重要的感觉功能，对儿童视觉问题的及时发现和及时干预，可以对孩子的学习和健康成长产生深远的影响。
四、为什么视觉问题常常被忽视
视觉问题在孩子中的发生率并不低，但常常被忽视，有以下几个方面的原因：
1、虽然视觉问题可以导致儿童的视物不清、短暂性复视、头痛、眼疲劳等症状，但孩子认识不到这些症状是问题。对于这些孩子而言，这是他们的眼睛一直以来的工作方式，他们没有意识自己的眼睛有什么问题，不知道其他孩子实际上没有这样的问题。这些孩子会因为视觉困难影响学习效率，因为没有达到学习目标而更加努力地学习，从而给视觉造成更大的压力，由此形成恶性循环。
2、很多存在视觉困难症状的儿童，他们的视力可能是正常的，或者他们在佩戴眼镜后的视力可以达到正常视力标准，他们的眼睛在结构上也是正常的，所以，在进行儿科体检和眼科检查时，他们的问题很难被发现。
3、不幸的是，有些存在视觉问题或学习困难的孩子，常常因为自觉或不自觉的“学习回避”或学习成绩不理想而被误解，在学校遭到同学们的歧视，在家遭到家长的斥责，给孩子造成的更多的心理和精神伤害。为这些孩子进行正常教育之外的强化教育，又可能进一步加重了视觉困难给儿童健康的伤害。
4、需要特别提醒的是，存在视觉健康问题的孩子不一定会表现出学习问题。实际上，有些存在视觉健康问题的孩子，可能比其他孩子有更强的自尊心和上进心。他们可能会比其他孩子更加勤奋，学习成绩更好。但是，要做到这一点，他们会比其他孩子付出更多的努力和健康代价。他们会通过花费更多的时间学习、听觉代偿、思维代偿等方式提高他们的学习业绩。从儿童健康成长的角度，他们更需要视觉健康方面的帮助。
五、脑功能发育障碍的视觉康复治疗
① 医学康复治疗与康复训练，包括机构训练和家庭训练。
② 儿童教育康复训练：主要包括机构康复训练、家庭康复训练和学校康复训练等内容。
需要特别强调的是，对儿童视觉问题的干预措施是多方面的，包括医疗措施（医疗康复）和教育措施（教育康复）。
视觉康复训练可能是非常重要的辅助手段，但视觉康复训练本身不能治疗自闭症、ADHD和其他学习障碍相关的学习和行为问题。视觉康复训练不能在任何程度上被理解为替代其他医疗干预措施和教育康复措施的手段。
第七节 学习困难儿童的教育康复
一、教育康复方案的确定
二、面向儿童及家庭的教育康复咨询帮助
三、医疗康复与教育康复的专业协作：医学康复措施的场景应用
四、教育康复方案实施与质量管理
小结
儿童学习困难的早期发现、早期干预，对儿童的学习成长和身心健康发育极为重要。儿童学习困难问题的延迟发现和治疗，不仅严重影响儿童的学习成长，还会给儿童的身心健康造成严重的继发性伤害，严重影响儿童的自信心和人格形成。
儿童学习困难问题的早期发现，父母和学校老师的工作是关键；而在儿童家长寻求医疗帮助的过程中，临床医生则发挥着至关重要的作用。
了解以下三个“准则”，可以帮助我们及时有效地发现和解决儿童的“学习困难”问题：
1、学习困难是问题的表现，不是问题的原因；
2、健康因素是儿童学习困难最常见的基础原因；
强调家庭文化和教学方法的影响很重要，但如果过分强调家庭文化好教学方法的影响、忽视健康因素的作用，则不仅会延误孩子的有效康复，还可能会给孩子的身心健康带来负面的影响。
3、系统健康测评是康复治疗的基础。
对健康问题的纠正，是一切康复措施的基础。儿童保健医生在组织、实施有针对性的系统性健康测评工作中发挥着中枢性、枢纽性作用。
全面的视觉康复工作需要强调如下几点：
- 老师是发现问题的第一人；
- 老师与家长的沟通与合作
- 健康帮助
- 特殊教育帮助
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备注
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幼学解难工程由北京联合大学特殊教育学院、北京视觉科学研究所共同发起创建，旨在通过组织的社会专业源，建设能够服务社会的专业服务体系，帮助学校开展学习困难儿童教育康复工作，帮助医院开展学困儿童医学康复工作。
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